1. Đại cương
- Sỏi mật là một bệnh đã được biết từ lâu, đã được y văn trong và
ngoài nước đề cập đến nhiều.
- Sỏi mật ở Việt
- Ngày nay tuy tỷ lệ tử vong do
sỏi mật đã giảm nhiều, nhưng tỷ lệ tử vong do biến chứng sỏi mật còn cao. Không
những thế còn gặp nhiều khó khăn trong điều
trị các biến chứng của sỏi mật.
2. Nhắc lại Triệu chứng của sỏi mật
2.1. Triệu chứng cơ năng
* Đau: đau bụng vùng dưới sườn phải kiểu cơn đau bụng gan: 80–90%
* Sốt: sau sau khi đau vài giờ bệnh nhân thấy sốt cao 38 ® 390C,
có khi tới 400C. Sốt thường kèm rét run: 65-85%
* Vàng da: xuất hiện muộn hơn, 24 ® 48h sau cơn
đau đầu tiên.
Vàng da có thể kèm theo ngứa và nước tiểu sẫm màu.
Sỏi mật ở Việt
2.2. Triệu chứng toàn thân
Lúc đầu có biểu hiện nhiễm trùng nhẹ, nhận biết vàng da ở củng mạc
mắt. Sau đó sốt cao hơn, da vàng xạm, đái ít, bệnh nhân sút nhanh. Trên da có
các vết gãi. Tim thường không đập chậm vì sốt làm tim tăng nhịp.
2.3. Triệu chứng tại chỗ
Khám có thể thấy gan to dưới sườn phải 1 ® 2 cm. Có
thể sờ thấy túi mật to, hết đợt đau túi mật lại nhỏ lại.
2.4. Tiền sử
Thường có tiền sử sỏi mật
- Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn – 1995: 73,2%
- Nguyễn Quang Hùng - 1005: 72,05%
- Đoàn Thanh Tùng – 1995: 81.31%
- Lê Trung Hải – 1993: 91,2%
- Đỗ Trọng Quyết – 1996: 69.4%
2.5. Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm biểu hiện tắc mật như: Bilirubin máu, phosphatase
kiềm tăng, có STM, muối mật nước tiểu.
Ngoài ra thời gian Quick tăng, urée máu tăng.
Cholestérol bình thường hoặc tăng ít. SGOT, SGPT bình thường, lưu
ý để phân biệt với viêm gan siêu vi khuẩn.
CA 19-9 để phát hiện ung thư đường mật.
* Xquang:
- Chụp
bụng không chuẩn bị
- Chụp
đường mật có chuẩn bị qua da hoặc qua nội soi mật tuỵ ngược dòng.
- Chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân
* Siêu âm: có khả năng xác định kích thước đường mật, túi mật
và vị trí của sỏi.
* Soi ổ bụng: biết hình ảnh gián tiếp của sỏi mật qua gan và
túi mật.
3. Biến chứng
3.1. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật
lâm sàng là hội chứng tắc mật và hội chứng viêm phúc mạc. Tuy là 2
biến chứng khác nhau, nhưng về lâm sàng khó phân biệt 2 biến chứng này. Dựa vào
tam chứng Charcot và co cứng thành bụng, Bilirubin máu và siêu âm để chẩn đoán.
Tỷ lệ mổ cấp cứu VPM và TMPM từ 42,3 – 50,67%.
3.2. Chảy máu đường mật (CMĐM)
Bệnh lý chảy máu đường mật được Owen mô
tả năm 1848 và được Sandblom đặt tên năm 1948. Nguyên nhân CMĐM ở Việt
Lâm sàng ngoài triệu chứng về sỏi mật,
bệnh nhân có thể nôn ra máu và ỉa phân đen kéo dài, dai dẳng và hay tái phát.
Thường xảy ra trên một bệnh nhân đã mổ mật nhiều lần.
Siêu âm: có máu cục trong túi mật hoặc
đường mật + sỏi, giun. Nếu có điều kiện và chỉ định có thể chụp động mạch chọn lọc hoặc chụp tĩnh mạch
lách cửa.
3.3. Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật
ở các nước phương Đông viêm đường mật phổ biến trong các bệnh gan mật.
Trong viêm đường mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết từ 77.78 – 97,52%
bệnh nhân bị viêm đường mật trong số bệnh nhân bị sỏi mật.
Lâm sàng biểu hiện sốt cao, gan to và đau. Điều trị: kháng sinh, nếu
không kết quả mổ cấp cứu.
áp xe gan đường mật là một trong những biến
chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Biến chứng thường gặp của áp xe gan mật là vỡ
vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (tử vong 25%), vỡ lên phổi (tử vong 60%) và chảy
máu đường mật.
Lâm sàng khó phân biệt 2 biến chứng này
vì đều có sốt cao, gan to và đau. Chẩn đoán chính xác phải có phim chụp đường
mật và kết quả siêu âm.
3.4. Viêm tụy cấp do sỏi:
Là biến chứng ít gặp, thường là viêm tụy cấp
thể phù, do sỏi ở đoạn thấp OMC.
Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và viêm tụy cấp,
bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thượng vị.
Cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu cao,
siêu âm tụy to có ứ dịch quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận
tình trạng đường mật. Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner.
3.5. Viêm thận cấp do sỏi mật: có nhiều tên
gọi khác nhau như “viêm gan thận”, “viêm đường mật uré máu cao”.
Nguyên nhân:
- Tắc mật, bilirubin máu tăng, ứ đọng mật và
axit mật làm tổn thương tế bào ống thận thiếu máu gây suy thận.
- Nội độc tố tác động lên tế bào ống thận.
- Rối loạn tuần hoàn (huyết áp hạ)
Lâm sàng: Tắc mật + thiểu niệu hay vô
niệu, urée tăng cao, créatinin máu tăng, nước tiểu đặc, vàng da tăng dần, sốt
dao động, thở nhanh, thể nặng bệnh nhân nói lảm nhảm, phù phổi, phù não, tiên
lượng nặng, tử vong cao.
3.6. Shock nhiễm khuẩn đường mật:
Là biến chứng nặng, chiếm từ 16 – 24%
Nguyên nhân: các ý kiến chưa thống nhất
có thể shock do cả vi khuẩn và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận
đã thiếu máu, có thể chỉ do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid
dẫn đến hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết
ở đường mật.
Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật
- Mạch trên 100 lần / phút
- Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg
- Sốt cao 39 – 400 dao đông, rét
run.
- Cấy máu có thể có nhiễm khuẩn huyết (45%) chủ
yếu là E.Coli
- Urée máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã.
Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng
của áp xe gan mật): tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp
Xquang lồng ngực để chẩn đoán.
4. Thái độ xử trí
- Mổ cấp cứu tức thì: Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc, các
biến chứng của áp xe gan mật như vỡ lên màng phổi, vỡ lên màng tim, đối với VTC
thể nhẹ (riêng VTC thể nặng cần điều trị nội khoa từ 4 – 7 ngày qua giai đoạn
nhiễm độc do viêm tụy mới mổ kết quả tốt hơn)
- Mổ cấp cứu trì hoãn: áp xe gan mật và chảy
máu đường mật. Shock nhiễm khuẩn đường mật và viêm thận cấp do sỏi mổ cấp cứu
trì hoãn có thảo luận.
5. Sỏi sót và sỏi tái phát
Một trong các vấn đề nan giải và phức tạp có tính thời sự hiện nay của
sỏi mật là mổ không lấy hết sỏi và sỏi tái phát.
Thời gian: Trong vòng 6 tháng phát hiện sỏi
hoặc phải mổ lại là sót sỏi. Trên 6 tháng là tái phát nếu trước đó đã lấy hết
sỏi.
Tỷ lệ sỏi sót tùy theo thống kê:
Đỗ Trong Hải – 1995 là
26,9%
Đoàn Thanh Tùng – 1995 là
25,69% trong mổ phiên
32,69% trong mổ cấp cứu
Đỗ Trọng Quyết – 1996 là
28,3%
Nguyên nhân:
- Sỏi sót thường gặp trong mổ cấp cứu và thiếu
các phương tiện thăm dò chẩn đoán và lấy sỏi, một nguy cơ quan trọng là mổ mật
nhiều lần, sỏi trong gan, nhiều sỏi và sỏi nhiều nơi.
Điều trị sót sỏi sau mổ: Năm 1947 Pribram bơm rửa đường mật sau mổ để
điều trị sỏi sót. Việt
- Sỏi tái phát: do hẹp đường mật và viêm mủ
đường mật.
Để
hạn chế sỏi tái phát cần phát hiện sớm và điều trị triệt để nhiễm khuẩn đường
mật sau mổ, cần tẩy giun định kỳ và giáo dục giữ gìn vệ sinh như an toàn vệ
sinh thực phẩm, ăn uống sạch, không sử dụng phân tươi, xử lý phân rác, chất
thải.
Bình luận