Biến chứng do sỏi ống mật chủ

1. Đại cương

- Sỏi mật là một bệnh đã được biết từ lâu, đã được y văn trong và ngoài nước đề cập đến nhiều.

- Sỏi mật ở Việt Nam khác với sỏi mật ở Âu-Mỹ vì cơ chế bệnh sinh, và trong điều trị sỏi ống mật chủ có nhiều khó khăn, nhất là sỏi trong gan.

- Ngày nay tuy tỷ lệ tử  vong do sỏi mật đã giảm nhiều, nhưng tỷ lệ tử vong do biến chứng sỏi mật còn cao. Không những thế còn gặp nhiều khó khăn  trong điều trị các biến chứng của sỏi mật.

2. Nhắc lại Triệu chứng của sỏi mật

2.1. Triệu chứng cơ năng

* Đau: đau bụng vùng dưới sườn phải kiểu cơn đau bụng gan: 80–90%

* Sốt: sau sau khi đau vài giờ bệnh nhân thấy sốt cao 38 ® 39⁰C, có khi tới 40⁰C. Sốt thường kèm rét run: 65-85%

* Vàng da: xuất hiện muộn hơn, 24 ® 48^h sau cơn đau đầu tiên.

Vàng da có thể kèm theo ngứa và nước tiểu sẫm màu.

Sỏi mật ở Việt Nam có tính chất cấp tính nên ít gặp phân bạc màu.

2.2. Triệu chứng toàn thân

Lúc đầu có biểu hiện nhiễm trùng nhẹ, nhận biết vàng da ở củng mạc mắt. Sau đó sốt cao hơn, da vàng xạm, đái ít, bệnh nhân sút nhanh. Trên da có các vết gãi. Tim thường không đập chậm vì sốt làm tim tăng nhịp.

2.3. Triệu chứng tại chỗ

Khám có thể thấy gan to dưới sườn phải 1 ® 2 cm. Có thể sờ thấy túi mật to, hết đợt đau túi mật lại nhỏ lại.

2.4. Tiền sử

 Thường có tiền sử sỏi mật

 - Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn – 1995: 73,2%

 - Nguyễn Quang Hùng - 1005: 72,05%

 - Đoàn Thanh Tùng – 1995: 81.31%

 - Lê Trung Hải – 1993: 91,2%

 - Đỗ Trọng Quyết – 1996: 69.4%

2.5. Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm biểu hiện tắc mật như: Bilirubin máu, phosphatase kiềm tăng, có STM, muối mật nước tiểu.

Ngoài ra thời gian Quick tăng, urée máu tăng.

Cholestérol bình thường hoặc tăng ít. SGOT, SGPT bình thường, lưu ý để phân biệt với viêm gan siêu vi khuẩn.

CA 19-9 để phát hiện ung thư đường mật.

* Xquang:

- Chụp bụng không chuẩn bị

- Chụp đường mật có chuẩn bị qua da hoặc qua nội soi mật tuỵ ngược dòng.

- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân

 * Siêu âm: có khả năng xác định kích thước đường mật, túi mật và vị trí của sỏi.

 * Soi ổ bụng: biết hình ảnh gián tiếp của sỏi mật qua gan và túi mật.

3. Biến chứng

3.1. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật

 lâm sàng là hội chứng tắc mật và hội chứng viêm phúc mạc. Tuy là 2 biến chứng khác nhau, nhưng về lâm sàng khó phân biệt 2 biến chứng này. Dựa vào tam chứng Charcot và co cứng thành bụng, Bilirubin máu và siêu âm để chẩn đoán. Tỷ lệ mổ cấp cứu VPM và TMPM từ 42,3 – 50,67%.

3.2. Chảy máu đường mật (CMĐM)

 Bệnh lý chảy máu đường mật được Owen mô tả năm 1848 và được Sandblom đặt tên năm 1948. Nguyên nhân CMĐM ở Việt Nam và châu á nói chung chủ yếu do nhiễm khuẩn đường mật.

 Lâm sàng ngoài triệu chứng về sỏi mật, bệnh nhân có thể nôn ra máu và ỉa phân đen kéo dài, dai dẳng và hay tái phát. Thường xảy ra trên một bệnh nhân đã mổ mật nhiều lần.

 Siêu âm: có máu cục trong túi mật hoặc đường mật + sỏi, giun. Nếu có điều kiện và chỉ định có thể chụp động mạch chọn lọc hoặc chụp tĩnh mạch lách cửa.

3.3. Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật

ở các nước phương Đông viêm đường mật phổ biến trong các bệnh gan mật. Trong viêm đường mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết từ 77.78 – 97,52% bệnh nhân bị viêm đường mật trong số bệnh nhân bị sỏi mật.

Lâm sàng biểu hiện sốt cao, gan to và đau. Điều trị: kháng sinh, nếu không kết quả mổ cấp cứu.

áp xe gan đường mật là một trong những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Biến chứng thường gặp của áp xe gan mật là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (tử vong 25%), vỡ lên phổi (tử vong 60%) và chảy máu đường mật.

 Lâm sàng khó phân biệt 2 biến chứng này vì đều có sốt cao, gan to và đau. Chẩn đoán chính xác phải có phim chụp đường mật và kết quả siêu âm.

3.4. Viêm tụy cấp do sỏi: 

Là biến chứng ít gặp, thường là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạn thấp OMC.

Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và viêm tụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thượng vị.

Cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ dịch quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đường mật. Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner.

3.5. Viêm thận cấp do sỏi mật: có nhiều tên gọi khác nhau như “viêm gan thận”, “viêm đường mật uré máu cao”.

 Nguyên nhân:

- Tắc mật, bilirubin máu tăng, ứ đọng mật và axit mật làm tổn thương tế bào ống thận thiếu máu gây suy thận.

- Nội độc tố tác động lên tế bào ống thận.

- Rối loạn tuần hoàn (huyết áp hạ)

 Lâm sàng: Tắc mật + thiểu niệu hay vô niệu, urée tăng cao, créatinin máu tăng, nước tiểu đặc, vàng da tăng dần, sốt dao động, thở nhanh, thể nặng bệnh nhân nói lảm nhảm, phù phổi, phù não, tiên lượng nặng, tử vong cao.

3.6. Shock nhiễm khuẩn đường mật:

Là biến chứng nặng, chiếm từ 16 – 24%

 Nguyên nhân: các ý kiến chưa thống nhất có thể shock do cả vi khuẩn và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, có thể chỉ do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đường mật.

 Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật

-  Mạch trên 100 lần / phút

-  Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg

-  Sốt cao 39 – 40⁰  dao đông, rét run.

-  Cấy máu có thể có nhiễm khuẩn huyết (45%) chủ yếu là E.Coli

-  Urée máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã.

 Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.

Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp Xquang lồng ngực để chẩn đoán.

4. Thái độ xử trí

- Mổ cấp cứu tức thì: Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc, các biến chứng của áp xe gan mật như vỡ lên màng phổi, vỡ lên màng tim, đối với VTC thể nhẹ (riêng VTC thể nặng cần điều trị nội khoa từ 4 – 7 ngày qua giai đoạn nhiễm độc do viêm tụy mới mổ kết quả tốt hơn)

- Mổ cấp cứu trì hoãn: áp xe gan mật và chảy máu đường mật. Shock nhiễm khuẩn đường mật và viêm thận cấp do sỏi mổ cấp cứu trì hoãn có thảo luận.

5. Sỏi sót và sỏi tái phát

Một trong các vấn đề nan giải và phức tạp có tính thời sự hiện nay của sỏi mật là mổ không lấy hết sỏi và sỏi tái phát.

Thời gian: Trong vòng 6 tháng phát hiện sỏi hoặc phải mổ lại là sót sỏi. Trên 6 tháng là tái phát nếu trước đó đã lấy hết sỏi.

Tỷ lệ sỏi sót tùy theo thống kê:

  Đỗ Trong Hải – 1995 là 26,9%

  Đoàn Thanh Tùng – 1995 là 25,69% trong mổ phiên

   32,69% trong mổ cấp cứu

  Đỗ Trọng Quyết – 1996 là 28,3%

 Nguyên nhân:

- Sỏi sót thường gặp trong mổ cấp cứu và thiếu các phương tiện thăm dò chẩn đoán và lấy sỏi, một nguy cơ quan trọng là mổ mật nhiều lần, sỏi trong gan, nhiều sỏi và sỏi nhiều nơi.   

Điều trị sót sỏi sau mổ: Năm 1947 Pribram bơm rửa đường mật sau mổ để điều trị sỏi sót. Việt Nam thường bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn đẳng trương, có tác giả áp dụng tưới rủa đường mật sau mổ. Hoặc lấy sỏi qua kehr, để tránh mổ mật nhiều lần và giải quyết tình trạng ứ động mật có tác giả chủ trương nong, mở rộng cơ oddi hay nối mật tiêu hoá.

- Sỏi tái phát: do hẹp đường mật và viêm mủ đường mật.

 Để hạn chế sỏi tái phát cần phát hiện sớm và điều trị triệt để nhiễm khuẩn đường mật sau mổ, cần tẩy giun định kỳ và giáo dục giữ gìn vệ sinh như an toàn vệ sinh thực phẩm, ăn uống sạch, không sử dụng phân tươi, xử lý phân rác, chất thải.