PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG SIGMA - TRỰC TRÀNG LẤY BỆNH PHẨM QUA NGẢ TỰ NHIÊN (HYBRID NOTES)

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng sigma - trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 45 bệnh nhân trong thời gian từ 10/2009 đến 8/2013. Trong đó có 11 nam, 34 nữ. Tất cả các trường hợp đều được cắt đoạn sigma - trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn hoặc âm đạo.

Kết quả: Tất cả các trường hợp đều được thực hiện thành công qua nội soi ổ bụng. Không có tai biến, biến chứng sau mổ. Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện sớm và xuất viện sớm. Một trường hợp có biểu hiện bán tắc ruột sau mổ 1 tuần, không phải mổ lại.

Kết luận: Kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đoạn sigma - trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên là khả thi. Phẫu thuật phát huy được những khả năng của một phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng thông thường. Mặt khác, nó tránh được đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm. Phẫu thuật giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, ít đau sau mổ, phục hồi sớm, chức năng cơ thắt được bảo tồn. Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả của phẫu thuật này, đặc biệt là về khía cạnh ung thư học.

Từ khóa: cắt đại trực tràng nội soi, lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên

LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY WITH SPECIMEN EXTRACTION VIA NATURAL ORIFICES (HYBRID N.O.T.E.S)

Aim: To evaluate the feasibility and outcomes of laparoscopic colorectal surgery with specimen extraction via natural orifices.

Method: Prospective study in 45 patients from 10/2009 to 8/2013. There were 11 male and 34 female patients. The all cases were sigmoidectomy or anterior resection/ low anterior resection with specimen extraction though vagina or anus.

Results: All cases were successfully performed by laparoscopy. There was no complication during and after operation. Patients felt less pain, had early bowel movement and early discharge from hospital. There was 1 patient with symtoms of bowel obstruction in postop which had been treated medically. 

Conclusion:  Our initial experiences showed that laparoscopic colectomy with specimen extraction through natural orifices is feasible. It has full advantages of the original laparoscopic colectomy, otherwise it prevents an abdominal incision for specimen extraction. Patient has less pain and short hospital stay. Sphincteric function was preserved. There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate the oncologic outcome of this method.

Keywords: laparoscopic colectomy, specimen extraction via natural orifice.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật đại trực tràng cho cả các bệnh lý lành tính và ung thư đã và đang ngày một phát triển và mở rộng kể từ khi nó được giới thiệu lần đầu tiên từ năm 1992 bởi Jacobs. Các nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên đã chứng minh các ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở như ít đau, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ trên bụng nhỏ hơn, thẩm mỹ … mặt khác vẫn đảm bảo độ an toàn về mặt ung thư. Tuy nhiên các phẫu thuật nội soi đại trực tràng hầu hết vẫn cần một đường mổ bụng nhỏ khoảng 4-6 cm để lấy bệnh phẩm ra ngoài hoặc hỗ trợ làm miệng nối. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến đường mổ bụng nhỏ này chiếm khoảng 11% như đau sau mổ, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ, tắc ruột …

Chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ cắt đại trực tràng nội soi sử dụng ngả tự nhiên (hậu môn hoặc âm đạo ở phụ nữ) để lấy bệnh phẩm ra ngoài đơn thuần hoặc hỗ trợ làm miệng nối máy trong cơ thể.  Hiện nay, ở Việt Nam, chưa có trung tâm nào báo cáo về phẫu thuật này. Trên thế giới cũng chỉ có báo cáo lẻ tẻ của một số tác giả thực hiện từ khoảng năm 2008 đến nay.

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu bước đầu đánh giá tính khả thi, độ an toàn và kết quả của phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên cho bệnh lý lành tính và ung thư đại trực tràng.

1.     PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

Tùy theo vị trí khối u, chúng tôi sử dụng 4 – 5 trocar bụng. Phẫu tích đại trực tràng tiến hành như mổ nội soi thông thường.

 Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn (áp dụng cho cả nam và nữ):

Phẫu thuật cắt đại tràng sigma hoặc cắt đoạn trực tràng: Thì phẫu tích nội soi tiến hành theo thông thường. Sau khi hoàn tất thì phẫu tích, đánh dấu hai đầu cắt trên và dưới u. Tiến hành khâu 1 mũi túi ở trên diện cắt dưới 2cm. Qua hậu môn, súc rửa sạch mỏm trực tràng với dung dịch Betadine. Nong hậu môn với ống nong bougie d’Hegar. Tiến hành cắt trực tràng mũi khâu túi khoảng 1 cm. Bệnh phẩm được cho vào túi nhựa và kéo ra ngoài qua ngả hậu môn. Đầu trên đại tràng sigma được cắt ở ngoài hậu môn. Qua đó, đưa đầu máy cắt tròn (anvil) vào và khâu cố định vào đầu gần của đại tràng với mũi khâu túi bằng Prolene 2.0. Cắt lại mỏm trực tràng với máy cắt thẳng nội soi. Cuối cùng, nối đại tràng- trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo kỹ thuật thông thường.

       Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo (chỉ áp dụng cho nữ):

Cắt đại tràng sigma hoặc cắt đoạn trực tràng: Phẫu tích đại trực tràng được tiến hành như thông thường. Cắt trực tràng dưới u bằng máy cắt thẳng nội soi. Di động đại tràng trái (có thể phải hạ đại tràng góc lách) đủ dài để có thể kéo qua ngả âm đạo qua lỗ mở ở túi cùng sau. Bệnh phẩm được bỏ vào túi nhựa và kéo ra ngoài qua lỗ mở ở túi cùng sau âm đạo. Tiến hành cắt đại tràng trên u và khâu cố định đầu máy nối tròn (anvil), sau đó đẩy đầu máy nối trở lại ổ bụng. Nối đại tràng xuống – mỏm trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo phương pháp thông thường. Lỗ mở âm đạo được khâu kín dễ dàng bằng chỉ vicryl 2.0 từ bên ngoài qua âm đạo.

 Đoạn đại tràng kéo ra ngoài qua ngả âm đạo đã được cắt và khâu cố định với đầu máy nối tròn.

2.     KẾT QUẢ:

Trong thời gian từ 10/2009 đến 8/2013, chúng tôi đã thực hiện thành công 45 trường hợp cắt đại- trực tràng nội soi với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên (trực tràng hoặc âm đạo). Tỉ lệ nữ/nam là  3,1 (34 nữ và 11 nam). Tất cả các trường đều được cắt đọan đại tràng sigma trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng thấp. Hai trường hợp do bệnh lý đa polyp đại tràng sigma và 43 trường hợp là ung thư đại tràng sigma hoặc trực tràng. Trong 43 trường hợp ung thư đại- trực tràng, 31 trường hợp đánh giá giai đọan u T3, 12 trường hợp đánh giá T2. Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Không có tử vong phẫu thuật.

Bảng 1: Kết quả phẫu thuật

Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ. Trung tiện có sớm, trung bình khỏang ngày thứ 1 - 2 sau mổ. Chức năng cơ thắt hậu môn được đo trước và sau mổ cho thấy không có thay đổi về chức năng.

Về biến chứng: Không có tai biến hay biến chứng gì trong mổ và thời gian hậu phẫu sớm. Một trường hợp cắt đại tràng sigma trực tràng có biểu hiện bán tắc ruột sau mổ phải nhập viện, tuy nhiên không phải mổ lại.

3.     BÀN LUẬN:

Kể từ khi phẫu thuật nội soi được giới thiệu đầu tiên từ cách nay hơn 20 năm, các nhà phẫu thuật đã không ngừng nghiên cứu tìm tòi sáng tạo các phương pháp nhằm đạt được kết quả tối ưu cho bệnh nhân trên các khía cạnh về ung thư học, bảo tồn chức năng và chất lượng cuộc sống sau mổ. Các nhà sản khoa có thể xem như những người tiên phong sử dụng âm đạo như ngả tự nhiên khi áp dụng một số phẫu thuật như cắt tử cung, buồng trứng, các khối u vùng chậu …. từ những năm 1940 – 1950. Ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo đầu tiên được thực hiện năm 1993. Gần đây, một số phẫu thuật nội soi khác như cắt lách, cắt thận cũng đã bắt đầu sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm. Như vậy khuynh hướng phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm hoặc hỗ trợ làm miệng nối đã thực sự bắt đầu hé mở một chân trời mới cho khuynh hướng phẫu thuật ít xâm hại.

Phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên (NOTES: natural orifice transluminal endoscopic surgery) là phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên (trực tràng, âm đạo, dạ dày …) để đưa dụng cụ phẫu thuật vào ổ bụng thực hiện các thao tác phẫu thuật. Hiện nay một số phẫu thuật NOTES đã được thực hiện như cắt túi mật, cắt ruột thừa … Tuy nhiên phẫu thuật này đòi hỏi một số dụng cụ và trang thiết bị đặc biệt như camera ống mềm, các dụng cụ dài… và thao tác tương đối khó khăn và phức tạp. Vettoreto đã nhận xét khuynh hướng phẫu thuật qua ngả tự nhiên ngày nay có thể chia làm hai loại : phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua ngả nội soi tiêu hóa và phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua nội soi ổ bụng. 

Một khuynh hướng khác đã có từ 5 năm nay đó là chủ trương phẫu thuật nội soi chỉ qua một đường vào ổ bụng (Single port Laparoscopic surgery). Phẫu thuật này chỉ tạo một đường rạch khoảng 3 cm, thông thường ở đường giữa rốn, có dùng dụng cụ hỗ trợ tránh thoát khí khi đưa trocar nội soi vào (ví dụ SILS^® port…) hoặc đưa các trocar trực tiếp qua cân thành bụng. Qua đường mổ duy nhất này, phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích và cũng dùng để đưa bệnh phẩm ra ngoài hoặc làm miệng nối ngoài cơ thể. Tuy nhiên thao tác phẫu thuật rất khó khăn, các dụng cụ thường bị chạm nhau làm hạn chế khả năng phẫu tích. Chính vì vậy khó triển khai làm các phẫu thuật lớn hơn và phức tạp hơn.

Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên (chúng tôi tạm gọi là Hybrid NOTES) có thể xem là sự hợp lưu của hai chuyên ngành: phẫu thuật nội soi và nội soi tiêu hóa. Ngả tự nhiên có thể là hậu môn hoặc âm đạo (phụ nữ). Cũng qua ngả tự nhiên này, phẫu thuật viên có thể dùng dụng cụ hỗ trợ thao tác phẫu tích và hỗ thực hiện miệng nối trong ổ bụng. Phương pháp này giúp phẫu thuật viên vẫn phát huy được hết khả năng phẫu tích bằng nội soi ổ bụng như thông thường, mặt khác tránh được đường mở bụng. Qua đó tránh được các tai biến, biến chứng liên quan đến đường mở bụng, bệnh nhân ít đau và mặt khác, mang lại tính thẩm mỹ cao hơn cho bệnh nhân.

Nhiều tác giả đã giới thiệu các dụng cụ khác nhau để hỗ trợ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo hoặc hậu môn. Tuy nhiên chưa có dụng cụ nào thực sự ưu việt. Do sự hạn chế về kích thước lỗ tự nhiên nên bước đầu chúng tôi chỉ chọn lựa những khối u có đường kính <4cm. Một mối quan tâm khác là vấn đề chống nhiễm khuẩn ổ bụng nhất là khi có mở đại tràng hoặc trực tràng qua nội soi. Chúng tôi chỉ thực hiện phẫu thuật khi bệnh nhân đã được chuẩn bị đại tràng thật tốt và hai đầu ruột được cô lập bằng chỉ cột hoặc stapler. Bệnh phẩm nếu được cắt trong ổ bụng sẽ được bỏ trong bọc nhựa kín tránh khả năng rơi vãi tế bào ung thư hoặc gây nhiễm khuẩn khi mang ra ngoài qua ngả tự nhiên. Thực tế trong kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi chưa gặp trường hợp nào có tụ dịch hoặc áp xe tồn lưu trong ổ bụng sau mổ.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự thay đổi nào về mặt chức năng âm đạo hay cơ thắt hậu môn trước và sau mổ. Một số tác giả khác cũng có nhận xét tương tự.

4.     KẾT LUẬN:

Qua những kết quả ban đầu, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên là một phẫu thuật khả thi. Phẫu thuật phát huy được những khả năng của một phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thông thường. Mặt khác, nó tránh được đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm. Phẫu thuật giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, ít đau sau mổ, phục hồi sớm. Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả của phẫu thuật này, đặc biệt là về khía cạnh ung thư học. 

                                                                                    BsckII Nguyễn Văn Thưởng