- Đại cương
Hoại tử nhiễm trùng Fournier là bệnh ký nhiễm trùng hiếm gặp đặc điểm gây hoại tử lan rộng vùng tầng sinh môn, có thể lan rộng ra xung quanh bẹn bìu dương vật, lên phía trên thành bụng. Cho đến nay tỷ lệ tử vong của bệnh khá cao ngay cả khi được điều trị sớm và tích cực.
Quá trình điều trị tích cực gồm: chẩn đoán và điều trị sớm ngay khi bệnh phát, kết hợp kháng sinh và hồi sức tích cực. Điều trị ngoại khoa gồm : mở rộng cắt lọc vết thương, lấy tổ chức hoại tử, dẫn lưu 100% trường hợp trong cấp cứu. Các phương pháp kết hợp: dẫn lưu bàng quang và mở thông đại tràng cũng được tiến hành. Việc xử lý phẫu thuật sớm cắt lọc tổ chức hoại tử, kết hợp làm mở thông đại tràng góp phần cải thiện tiên lượng bệnh.
- Nguyên nhân
Biến chứng áp xe cạnh hậu môn ; Sau chấn thương ; Biến chứng do trĩ tắc mạch hoại tử; Sau phẫu thuật tiết niệu
- Phân loại :
Bệnh Fournier có nhiều phân loại: Theo mức độ tổn lan tỏa, theo tổn thương giải phẫu, theo mức độ hoại tử tổ chức, độ sâu của thương tổn, cũng như hình ảnh lâm sàng tổn thương vùng tầng sinh môn. Tuy nhiên những cách phân loại này không áp dụng được nhiều trong thực tế lâm sàng, do tổn thương và bệnh cảnh hiếm gặp cũng như mức độ khác nhau. Do đó năm 2011 C.Arvieux đề xuất phân loại Fournier và được mọi người công nhận do kết hợp được nhiều khía cạnh gồm vi khuẩn học, bệnh học giải phẫu – lâm sàng áp dụng thực tế. Theo đó phân loại của Arvieux [10] như sau :
Type I (Bội nhiễm nhiều vi khuẩn): bệnh diễn biến sau chấn thương, sau phẫu thuật, sau nhiễm trùng sinh dục- tiết niệu hoặc sau nhiễm trùng hậu môn – sinh dục.
Type II (Do nhiễm - Streptococcus pyogenes) : khoảng 50% không rõ căn nguyên bệnh
Type III (Do nhiễm - Clostridium perfringens): gây hoại thư sinh hơi (Gangrene Gazeuse)
4. Điều trị:
Phẫu thuật :
Toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật trong cấp cứu, 100% cắt lọc rộng rãi tổ chức hoại tử và mở ngỏ vết thương.
Mở thông đại tràng ( nếu cần) .
Mở thông bàng quang (nếu cần).
Kháng sinh :
Sulpezarone + Metrodidazole,
Vi khuẩn: E.coli chiếm đa số (78,6%);
Trong phẫu thuật cấp cứu, các biện pháp được đề cập như dẫn lưu bàng quang, mở thông đại tràng phía trên nhằm giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn ở vết thương. Tuy nhiên các phương pháp này căn cứ tình trạng bệnh nhân, vào mức độ tổn thương và cả trình độ của phẫu thuật viên.
Ngoài ra vấn đề phục hồi chức năng cơ thắt, cũng như khả năng tình dục của người bệnh được các tác giả quan tâm. Do vậy khi người bệnh hồi phục, vết thương tiến triển tốt cần điều trị tạo hình tầng sinh môn, cơ thắt nếu có thương tổn. Hầu hết bệnh nhân hồi phục sớm sau khi cắt lọc và chăm sóc vết thương tốt. Riêng các trường hợp nam giới trẻ, nhất là còn khả năng sinh dục cần lưu ý tạo hình thẩm mỹ: dương vật, bìu. Ngoài ra việc tạo hình bìu sớm giúp bảo vệ tinh hoàn và hồi phục khả năng sinh hoạt tình dục.
Việc cắt lọc cũng cần được lưu ý. Cơ chế bệnh Fournier cho thấy chủ yếu hoại tử lan rộng da và tổ chức dưới da chứ không ảnh hưởng đến cân và cơ, cũng như tinh hoàn nên việc cắt lọc cần rộng rãi nhưng chỉ cần dừng ở phần da và tổ chức dưới da là đủ, hơn nữa hoại tử da không có phân định rõ ràng. Nhiều các nghiên cứu cũng chỉ ra việc hạn chế nhiễm khuẩn tiếp tục từ nước tiểu và phân người bệnh khá quan trọng. Nên hay không nên thực hiện mở thông đại tràng? dẫn lưu bàng quang?
Cũng như việc mở thông đại tràng, chỉ định dẫn lưu bàng quang được đặt ra cho hầu hết các trường hợp nhằm hạn chế nhiềm khuẩn, hoặc giảm nguy cơ rò nước tiểu do bệnh lý niệu đạo.
5. Video phẫu thuật
Bệnh nhân Nam, 38t. Bị áp xe hậu môn, tự điều trị thuốc uống tại nhà. Ngày thứ 8 sưng đau hậu môn nhiều, sốt cao, vào viện được chẩn đoán viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn do áp xe hậu môn. Viêm tấy toàn bộ hậu môn, tầng sinh môn, bẹn bìu.
Xử trí: Phẫu thuật mở rộng, cắt lọc hoại tử, dẫn lưu vùng hậu môn, bẹn bìu, tầng sinh môn. Mở bụng đưa đại tràng ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo.
Sau mổ dùng 3 loại kháng sinh phối hợp: Ceftriaxone, Levofloxacin, Metronidazole.
Tiên lượng: Rất nặng.
Video 1:
Video 2:
Bình luận